El cuidado de heridas es una especialidad multidisciplinaria que involucra procesos fisiológicos, inmunológicos y factores sociales para lograr un cierre exitoso. A menudo, el tratamiento incluye antimicrobianos, barreras protectoras y agentes de crecimiento tópicos. Sin embargo, un aspecto clave que suele pasarse por alto en la cicatrización de heridas es la nutrición, la cual desempeña un papel fundamental en la función inmunológica, la síntesis de colágeno y la resistencia de la piel. Este artículo explora la relación entre la nutrición y la curación de heridas, destacando el papel de los macronutrientes y micronutrientes, con un enfoque especial en heridas crónicas.
El papel de la nutrición en la cicatrización de las heridas
El cuidado de heridas es una especialidad multidisciplinaria que involucra procesos fisiológicos, inmunológicos y factores sociales para lograr un cierre exitoso. A menudo, el tratamiento incluye antimicrobianos, barreras protectoras y agentes de crecimiento tópicos. Sin embargo, un aspecto clave que suele pasarse por alto en la cicatrización de heridas es la nutrición, la cual desempeña un papel fundamental en la función inmunológica, la síntesis de colágeno y la resistencia de la piel. Este artículo explora la relación entre la nutrición y la curación de heridas, destacando el papel de los macronutrientes y micronutrientes, con un enfoque especial en heridas crónicas.
Epidemiología de la malnutrición y su relación con las heridas de difícil cicatrización
La malnutrición es un problema común en pacientes con heridas crónicas, especialmente en poblaciones geriátricas. En países desarrollados, hasta el 30-60% de los pacientes institucionalizados presentan malnutrición, aumentando al 85% en hogares de ancianos.
A pesar de la disponibilidad de alimentos, muchos pacientes ancianos sufren deficiencias nutricionales debido a la disminución del apetito, problemas de masticación, enfermedades que repercuten en el estado nutricional (diabetes, hipercolesterolemia, infecciones respiratorias, infecciones hospitalarias, alcoholismo, EPOC), trastornos neurológicos y/o cognitivos, trastornos psíquicos (depresión, ansiedad, apatía), la polifarmacia (algunos fármacos pueden producir alteración del gusto, modificación del apetito, alteración de la función gastrointestinal, sedación e interacciones fármaco-nutrientes), pobreza y aislamiento social.
La desnutrición proteico-calórica es especialmente preocupante, ya que afecta directamente a la cicatrización de heridas y aumenta la susceptibilidad a infecciones.
Diferencias entre heridas agudas y crónicas
Las heridas agudas y crónicas tienen mecanismos fisiopatológicos distintos. Mientras que las heridas agudas siguen una progresión clara de inflamación, proliferación y remodelación, las heridas crónicas permanecen atrapadas en la fase inflamatoria prolongada, con bajos niveles de factores de crecimiento y un aumento en la carga microbiana. La malnutrición juega un papel clave en esta cronificación, ya que la deficiencia de macronutrientes y micronutrientes limita la regeneración tisular y la respuesta inmune.
Macronutrientes Esenciales en la Cicatrización
- Proteínas: Son fundamentales en la síntesis de colágeno, la proliferación de fibroblastos y la función inmune. La deficiencia proteica puede provocar fragilidad cutánea y retraso en la curación. Se recomienda un consumo de 1.25-1.5 g/kg/día en pacientes con heridas crónicas.
- Carbohidratos: Estimulan la producción de insulina, favoreciendo procesos anabólicos. Sin embargo, la hiperglucemia puede disminuir la función de los granulocitos e incrementar el riesgo de infecciones.
- Lípidos: Son una fuente de energía fundamental y participan en la formación de membranas celulares. Se ha demostrado que una proporción equilibrada de ácidos grasos omega-6 y omega-3 puede modular la inflamación y mejorar la cicatrización.
- Hidratación: El agua mantiene la turgencia de la piel y promueve la perfusión tisular. Se recomienda una ingesta aproximada de 1 ml/kcal/día, ajustada según pérdidas insensibles.
Micronutrientes clave en la curación
- Aminoácidos: (algunos autores los incorporan como macronutrientes)
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- Arginina: Precursora del óxido nítrico y del colágeno, favorece la angiogénesis y la proliferación celular. Se recomienda suplementación de 4.5 g/día en pacientes con úlceras crónicas.
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- Glutamina: Esencial en la respuesta inmune y en la reducción del estrés oxidativo. Puede ser beneficiosa en pacientes desnutridos o con heridas de cicatrización lenta.
Micronutrientes que intervienen en la cicatrización: (Clave en la Curación)
Vitaminas
- Vitamina A: Favorece la diferenciación epitelial y la respuesta inflamatoria. Es esencial para el mantenimiento de los diferentes epitelios. Su deficiencia da lugar a una hiperqueratinización con un número reducido de glándulas sebáceas y un bloqueo de las glándulas sudoríparas. Además, produce xerosis, e hiperpigmentación generalizada. Se recomienda en dosis de 10,000-25,000 UI/día en tratamientos cortos.
- Vitamina C: Antioxidante, clave en la síntesis de colágeno y en la modulación inmune. La suplementación recomendada es de 500-1,000 mg/día, aumentando en casos de heridas extensas.
- Vitamina D: Su deficiencia se ha asociado con úlceras venosas y por presión. Participa en la integridad de las barreras epiteliales y la regulación inmunológica. Es un potente inmunomodulador. Interviene en la angiogénesis y la reepitelización de la piel.
- Vitamina B12. En pacientes mayores las necesidades aumentan por la disminución de la secreción ácida y de factor intrínseco. La deficiencia de vitamina B12 puede ser factor de riesgo de neuropatía periférica, ataxia o alteraciones cognitivas.
Minerales
- Zinc: Indispensable en la proliferación celular y la respuesta inmune. Su deficiencia afecta todas las fases de la cicatrización. Posee acción antioxidante e interviene en la angiogénesis, la síntesis de colágeno y la reepitelización y reparación de tejidos. Se recomienda suplementación de hasta 40 mg/día en casos de deficiencia.
- Selenio: Posee propiedades antioxidantes y su deficiencia se asocia con un retraso en la cicatrización. Protege de la peroxidación.
- Hierro: Necesario para la síntesis de colágeno, pero su suplementación debe ser cuidadosa, ya que puede prolongar la inflamación.
Evaluación del Estado Nutricional
La importancia de la evaluación del estado nutricional en pacientes queda cada día más patente debido al aumento de morbimortalidad asociada a multitud de procesos, pero sobre todo en la atención a la persona mayor con úlcera por presión u otras lesiones cutáneas.
Herramientas como el Mini Nutritional Assessment (MNA) y marcadores bioquímicos como la albúmina y prealbúmina se han usado tradicionalmente para identificar riesgos nutricionales en pacientes con heridas de difícil cicatrización, pero como veremos a continuación, tendremos que tener más factores en cuenta.
Es fundamental evaluar y corregir deficiencias nutricionales antes de iniciar tratamientos avanzados de cicatrización.
Micronutrientes que intervienen en la cicatrización: (Clave en la Curación)
Algunos marcadores bioquímicos se modifican no solo por la situación nutricional sino por la coexistencia de enfermedades y su expresión inflamatoria. Por ello, es conveniente utilizar más de un marcador.
En cuanto a las determinaciones bioquímicas se debe señalar el deterioro de la función renal y el estado de hidratación que acompaña a muchos procesos crónicos.
Clásicamente se han utilizado diversas proteínas de síntesis hepática (albúmina, transferrina, prealbúmina…). La más utilizada es la determinación de albúmina, ya que es predictor de mortalidad y factor pronóstico de reingreso hospitalario, estancia media y complicaciones relacionadas con la situación nutricional.
Sin embargo, sus valores no dependen únicamente de la situación nutricional y se modifican en estados inflamatorios. Por ello se recomienda la determinación simultánea de la proteína C reactiva (PCR). Debido a una vida media prolongada (21 días) no es útil para detectar cambios a corto plazo una vez iniciada la intervención nutricional.
Las concentraciones bajas de determinados micronutrientes (selenio, vitamina B6, vitamina B12) son un factor independiente de fragilidad.
Conclusión
La nutrición juega un papel crítico en la cicatrización de heridas, y su optimización debe considerarse en la prevención y tratamiento de heridas agudas y de difícil cicatrización. Si bien el apoyo nutricional debe basarse en una dieta equilibrada, en estados de deficiencia o aumento de demanda energética pueden requerirse suplementos específicos.
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